Einzugsermächtigung bitte an den Kassenwart senden
Dipl. Kfm. Gunther Formhals
Lenneper Str. 19
51688 Wipperfürth
Tel.02267/88550
Verein der ehemaligen Lehrer und Schüler des Engelbert-von-Berg-Gymnasiums in Wipperfürth e.V.
Aufnahmeantrag und Einzugsermächtigung
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein der Ehemaligen und erteile
– bis auf Widerruf – die Einzugsermächtigung , den Jahresbeitrag von 8 Euro
(Studenten/Auszubildende 3 Euro) jährlich von meinem u.a. Konto
abzubuchen.
Name, Vorname: …………………………………………. Studentin / in Ausbildung
Anschrift: ………………………………………………………………………..……………………..
E-Mail …………………………………………………………………………………………………..
IBAN: …………………………………………………...... BIC: ...........……………………..
Kasse / Bank: ………………………………………………………………………………...……….