Einzugsermächtigung bitte an den Kassenwart senden

Dipl. Kfm. Gunther Formhals
Lenneper Str. 19
51688 Wipperfürth
Tel.02267/88550

Verein der ehemaligen Lehrer und Schüler des Engelbert-von-Berg-Gymnasiums in Wipperfürth e.V.
Aufnahmeantrag und Einzugsermächtigung
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein der Ehemaligen und erteile
– bis auf Widerruf – die Einzugsermächtigung , den Jahresbeitrag von 8 Euro
(Studenten/Auszubildende 3 Euro) jährlich von meinem u.a. Konto
abzubuchen.

Name, Vorname: ………………………………………….    Studentin / in Ausbildung

Anschrift: ………………………………………………………………………..……………………..

E-Mail  …………………………………………………………………………………………………..

IBAN:    …………………………………………………......   BIC:  ...........……………………..

Kasse / Bank: ………………………………………………………………………………...……….